хх字第хх号
兹证明赠与人ххх(男或女，хх年х月х日出生，现住хх省хх县хх乡хх村)与受赠人ххх(男或女，хх年х月х日出生，现住хх省 хх县хх乡хх村)于хх年х月х日来到我处(或在хх地)，自愿签订前面的〈赠与合同〉，并在我的面前，在该合同上签名(盖章或按手印)。ххх与 ххх签订上述〈赠与合同〉行为符合〈中华人民共和国民法通则〉第五十五条的规定。
中华人民共和国хх省хх市公证处
公证员(签名)
хх年х月х日
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